Приложение 2
к приказу Минздравмедпрома РФ
и Минобразования РФ
от 25 декабря 1995 г. NN 369, 641

Код формы по ОКУД______________
Код учреждения по ОКПО_________

Министерство здравоохранения и
медицинской промышленности                   Медицинская документация
Российской Федерации                         Форма N 162/у
________________________________
   Наименование учреждения

                         Медицинское заключение
                на ребенка, передаваемого на воспитание
           в семью, по результатам независимого медицинского
                          освидетельствования

Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок__________
_________________________________________________________________________

                               Заключение

Основной диагноз_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком_______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель (руководитель учреждения)___________________________________
члены комиссии *_________________________________________________________
_________________________________________________________________________

От "__"____________199__год.

место печати

──────────────────────────────
* - Фамилия, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво)

Зарегистрировано в Минюсте РФ 5 марта 1996 г.
Регистрационный N 1045