Утверждена
постановлением Правительства РФ
от 18 мая 2009 г. № 423
(в ред. от 21 декабря 2018 г.)

	Утверждаю
	
(ф. и. о., подпись руководителя органа опеки и попечительства)	

М. П.

«		»		20		 г.	
(дата составления отчета)	

ОТЧЕТ
опекуна или попечителя о хранении, об использовании имущества
несовершеннолетнего подопечного и об управлении таким имуществом
за		год	

1. Отчет подал		,	
	(ф. и. о.)		
являющийся опекуном или попечителем		,	
	(ф. и. о. несовершеннолетнего подопечного)		
проживающий по адресу:		
	(почтовый индекс, полный адрес опекуна или попечителя)	
Имею документ, удостоверяющий личность,		
	(вид документа)	
серия		номер		
кем и когда выдан документ		
	
Дата рождения		Место рождения		
Телефоны: домашний		рабочий		
Место работы, должность		

2. Отчет составлен о хранении, об использовании имущества и об управлении имуществом
	,	
(ф. и. о. несовершеннолетнего подопечного)		
проживающего по адресу:		
	(почтовый индекс, полный адрес несовершеннолетнего подопечного)	

3. Дата установления опеки или попечительства либо передачи на воспитание в приемную

семью		

4. Сведения об имуществе несовершеннолетнего подопечного

4.1. Недвижимое имущество

№
п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения	Место нахождения (адрес)	Площадь
(кв. м)	Сведения
о государственной регистрации прав
на имущество	
1	2	3	4	5	6	
1.	Земельные участки:					
	1)						
	2)						
	3)						
2.	Жилые дома:					
	1)						
	2)						
	3)						
3.	Квартиры:					
	1)						
	2)						
	3)						
4.	Гаражи:					
	1)						
	2)						
	3)						
5.	Иное недвижимое имущество:					
	1)						
	2)						
	3)						

4.2. Транспортные средства

№
п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения	Место регистрации	
1	2	3	4	
1.	Автомобили легковые:			
	1)				
	2)				
2.	Иные транспортные средства:			
	1)				
	2)				
	3)				

4.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях

№
п/п	Наименование и адрес кредитной организации	Вид и валюта счета	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток
на счете
(тыс. рублей)	Процентная ставка
по вкладам	
1	2	3	4	5	6	7	

							

4.4. Ценные бумаги

4.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

№
п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал
(тыс. рублей)	Доля участия	Основание участия	
1	2	3	4	5	6	

4.4.2. Иные ценные бумаги

№
п/п	Вид ценной
бумаги	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства
(тыс. рублей)	Общее
количество	Общая стоимость (тыс. рублей)	
1	2	3	4	5	6	

Итого по подпункту 4.4 суммарная стоимость ценных бумаг несовершеннолетнего подопечного, включая доли участия в коммерческих организациях, составляет на конец отчетного периода
	
(тыс. рублей)	

5. Сведения о сохранности имущества несовершеннолетнего подопечного

№
п/п	Вид имущества	Изменение
состава имущества	Примечание	
1	2	3	4	

6. Сведения о доходах несовершеннолетнего подопечного

№
п/п	Вид дохода	Величина дохода
(тыс. рублей)	
1.	Алименты		
2.	Пенсия		
3.	Пособия и иные социальные выплаты		
4.	Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение		
5.	Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью несовершеннолетнего подопечного, его личному имуществу		
6.	Наследуемые несовершеннолетним подопечным и подаренные ему денежные средства		
7.	Иные доходы (указать вид дохода):		
	1)			
	2)			
	3)			
8.	Итого доход за отчетный период		

7. Сведения о доходах от имущества несовершеннолетнего подопечного

№
п/п	Наименование имущества	Место нахождения	Величина дохода
(тыс. рублей)	Основание	Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет	
1	2	3	4	5	6	
1.	Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, гаражей), транспортных и иных механических средств					
2.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях					
3.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях					
4.	Иные доходы (указать вид дохода):					
	1)						
	2)						
	3)						
5.	Итого доход за отчетный период					

8. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества несовершеннолетнего подопечного

№
п/п	Вид расходов	Стоимость
(тыс. рублей)	Дата	
1.	Оплата лечения несовершеннолетнего подопечного
в медицинских организациях:			
	1)				
	2)				
		всего за отчетный период			
2.	Приобретение товаров длительного пользования, стоимость которых превышает установленный в соответствии с законом двукратный размер величины прожиточного минимума на душу населения в целом по Российской Федерации:			
	1)				
	2)				
	3)				
		всего за отчетный период			
3.	Ремонт жилого помещения несовершеннолетнего подопечного:			
	1)				
	2)				
	3)				
	4)				
		всего за отчетный период			
4.	Итого расходы за отчетный период			

9. Сведения об уплате налогов на имущество несовершеннолетнего подопечного

№
п/п	Вид налога	Дата уплаты	Реквизиты платежного документа	
1	2	3	4	

10. К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в подпунктах

4.1—4.3, 4.4.1 и 4.4.2, пунктах 5—9, на		листах (количество листов)	

			
(ф. и. о. лица, составившего отчет)		(подпись лица, составившего отчет)